Асептический некроз ладьевидной кости

Описанный в 1910 г. (Preiser) асептический некроз ладьевидной кости запястья встречается гораздо реже, чем аналогичное поражение полулунной кости. Кроме того, если в этиологии поражения полулунной кости ведущая роль принадлежит микротравматизации, то ладьевидная кость повреждается обычно в результате однократной и весьма значительной травмы. Это не исключает возможности возникновения некроза ладьевидной кости у людей, работающих с большим напряжением лучезапястного сустава, который подвергается постоянному сжатию и растяжению (шлифовка и полировка, гибка труб, съем и садка кирпича, работа рашпилем и гаечным ключом, молотом и кувалдой). Мужчины заболевают асептическим некрозом ладьевидной кости значительно чаще женщин. Например, Oschatz и Heinrich (1969) отмечают, что из 203 наблюдавшихся ими больных было 166 (81,7%) мужчин и 37 (18,3%) женщин. Среди наших 27 больных был 21 мужчина.

Заболевание развивается обычно в возрасте 25—35 лет, преимущественно на правой руке. Двусторонний асептический некроз наблюдается чрезвычайно редко. Так, Andrusen (1965) наблюдал двусторонний процесс у 3 из 74 больных с асептическим некрозом полулунной кости. В отечественной литературе такое наблюдение описали Ю. В. Иванчук и Н. Н. Божинский (1968). Среди наших Рис. 50. Двусторонний асептический некроз ладьевидных костей (рентгенограмма). больных наблюдался один с поражением ладьевидных костей обоих запястий (рис. 50). Отмечая значение травмы и тяжелой физической работы в происхождении асептического некроза ладьевидной кости, авторы даже не упоминают о факторе местной вибрации (А. В. Гринберг, В. П. Селиванов, Hohmann, Oschatz и Heinrich и др.).

В отличие от посттравматического перелома ладьевидной кости, для которого характерно острое начало с внезапно возникающими болями и нарушением функции лучезапястного сустава, профессиональный асептический некроз развивается медленно. Боли в зоне шиловидного отростка лучевой кости или в анатомической табакерке, усиливающиеся не только при флексии и экстензии кисти, но и при боковых отведениях ее, довольно долго заставляют думать о растяжениях, тендовагините, лигаментите тыльной связки запястья, о пястно-запястном артрозе. Истинный диагноз устанавливается только на основании данных рентгенологического исследования, но достаточно отчетливые рентгенологические признаки нередко появляются лишь через много месяцев от начала заболевания.

Консервативное лечение то же, что и при болезни Кинбека. Хирургическое лечение (просверливание кости, спонгиопластика, экстирпация фрагментов кости, артродез) применяется сравнительно редко, и результат его далеко не всегда удовлетворительный. Иммобилизация кисти на протяжении 12—14 недель иногда приводит к излечению (Oschatz и Heinrich). Эти же авторы отмечают, что 63,3% наблюдавшихся ими больных с поражением ладьевидной кости смогли после длительного лечения вернуться к своей постоянной работе. Наши наблюдения не дают основания для столь оптимистических выводов — из 27 больных только 6 смогли продолжать свою работу, хотя и в несколько облегченных условиях, а остальные были вынуждены сменить профессию. Экспертиза трудоспособности и меры профилактики — см. болезнь Кинбека.

2. Асептические остеонекрозы (Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей кисти рук)

Главная / Лекции 6 курс / Профессиональные заболевания / Вопрос 32. Профессиональный деформирующий остеоартроз / 2. Асептические остеонекрозы (Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей кисти рук)

Асептические остеонекрозы развиваются при выполнении работы, связанной с травматизацией определенных костей вследствие часто повторяющихся движений и перенапряжения отдельных групп мышц. Трофические нарушения создают предпосылки для формирования очагов асептического некроза. В основном поражается губчатое вещество костной ткани. Наиболее частая локализация процесса — полулунная и ладьевидная кости, головки плюсневых костей стопы, головки бедра, эпифизы костей.

Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей кисти рук (болезнь Кинбека-Прейзера).

Патологический процесс в полулунной и ладьевидной костях развивается в случае длительного физического напряжения лучезапястного сустава, поскольку больше других костей запястья подвергаются нагрузке. Заболевание поражает слесарей, наборщиков, маляров, каменщиков, шлифовщиков, полировщиков, рубщиков, портных, штукатуров, прачек, столяров и т. д. Чаще болеют женщины.

Постоянная травматизация тканей в области сустава приводит к возникновению небольших кровоизлияний, что нарушает трофику кости. В результате наступает частичная резорбция кости. Нарушение анатомической целостности костей вызывает дисфункцию лучезапястного сустава, нередко по типу деформирующего артроза, особенно в тех случаях, когда физическая нагрузка на сустав не прекращается и происходит деформация не только самой поврежденной кости, но и прилегающих к ней суставных поверхностей других костей запястья.

Заболевание развивается исподволь, как правило, больные мало обращают внимание на некоторую болезненность и скованность в лучезапястном суставе, и обращаются к врачу через несколько месяцев и даже лет после появления первых симптомов.

Надкостница покрывает только тыльную и ладонную поверхности полулунной кости. Бoльшая часть полулунной кости покрыта хрящом (те участки, которые соприкасаются с лучевой костью и сочленяются с головчатой костью). Губчатое вещество кости не столь чувствительно, как надкостница, в хряще и вовсе отсутствуют чувствительные нервные волокна. Этим объясняется отсутствие интенсивных болей в суставе, несмотря на некроз, особенно в тот период, когда процессу подвержены подхрящевые отделы кости.

Со временем боли усиливаются, становятся постоянными, ноющего характера. При ограничении физической нагрузки на руку боли могут уменьшаться, но возобновление движений в суставе (даже незначительных) приводит к сильным болям. В области лучезапястного сустава появляется отечность, кисть приобретает цианотичный цвет. Движения в суставе ограничены. Перкуссия полулунной кости болезненна. Надавливание и постукивание по средней пястной кости при сжатой в кулак кисти также вызывает боль.

Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей протекает как подострое воспаление лучезапястного сустава, переходящее в хронический процесс с ограничением тыльного и ладонного сгибания, последующей атрофией мышц предплечья и ослаблением силы кисти.

Первая стадия — стадия некроза. Обнаруживается распад костной ткани при неизменном хрящевом покрове (начальные явления остеонекроза).

Вторая стадия — импресивного перелома. Кость сплющивается по оси.

Третья стадия характеризуется рассасыванием спрессованных костных конгломератов и прорастанием мертвых участков соединительнотканными тяжами из уцелевших костных участков.

Четвертая стадия — стадия восстановления. Образуется новая костная ткань. Структура кости остается измененной, имеют место кистовидные образования. Форма полулунной кости остается резко измененной.

Пятая стадия — вторичные деформирующие изменения типа обезображивающего остеоартроза.

В диагностике заболевания большое значение имеет рентгенологическое исследование. При этом необходимо выполнение симметричных снимков обеих кистей в прямой и боковой проекциях.

В начале болезни на снимках видны перестройка, изменение структурного рисунка полулунной и ладьевидной костей, их уплотнение, что делает их тень более интенсивной по сравнению с другими костями запястья. По мере прогрессирования патологического процесса определяются деформация костей, сплющенность вдоль продольной оси, укорочение в поперечнике. Благодаря остеолизу появляются участки просветления. В полулунной кости они имеют округлую форму, в ладьевидной — располагаются поперечно и пронизывают всю толщу кости. Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей дифференцируют с юношеской остеохондропатией, костной формой туберкулеза и первичным травматическим переломом. Профессиональный асептический остеонекроз поражает лиц в зрелом возрасте, с характерным профанамнезом. При данном заболевании не отмечается остеопороза, свищей и изменений в других костях скелета. При первичном переломе не наблюдается изменений во всей кости, а лишь по соседству с плоскостью перелома.

В лечении асептического остеонекроза костей запястья на первое место выходит длительная иммобилизация. Для этого накладывают циркулярную гипсовую повязку на лучезапястный сустав на срок от 2 недель до 1 месяца. Применяют новокаиновые блокады, грязелечение, парафинотерапию, сероводородные ванны. Оперативное лечение (иссечение некротически измененных костей) не всегда приводит к положительному результату. При длительном покое возможно частичное восстановление структуры костной ткани. Полного восстановления функции сустава практически не происходит.

Далее по теме:

  • 1. Профессиональный деформирующий остеоартроз

Ортопедия

Ортопедия – одна из медицинских специальностей, которая неразрывно связана с травматологией. Как самостоятельная дисциплина, ортопедия является разделом хирургии. Изучает эта дисциплина функции, структуру, заболевания, методы лечения и профилактики опорно-двигательного аппарата человека, состоящего из мышц и костей.

Заболевания в ортопедии – это деформация и патологии в опорно-двигательном аппарате. И эти деформации имеют целое множество причин возникновения. Физические травмы, полученные вследствие каких-либо обстоятельств, врожденные патологии, наследственные изменения и деформации, заболевания вследствие неправильного образа жизни или чрезмерных физических нагрузок. Поскольку причины всех этих заболеваний разнятся между собой, то и методика их диагностирования и лечения будет разная.

Ортопедия так же тесно сотрудничает и с другой научной медицинской дисциплиной – спортивной медициной. Здесь рассматриваются и изучаются изменения, которые могут происходить в организме человека во время выполнения каких-либо спортивных упражнений. Цель этого: составление определенных групп риска, в которые будут входить люди, испытующие в ходе занятий спортом дозированные нагрузки, и разработка специального комплекса, относящегося к разряду лечебной физкультуры, для лечения тех или иных ортопедических заболеваний.

Уникальность медицинской дисциплины ортопедии заключается в использовании ею лечебных методик и специальной аппаратуры, которые невозможно использовать больше ни в одной медицинской области. Именно ортопедия использует для лечения ортезы (специальные аппараты, надевающиеся на конечности, с целью улучшения функциональности или исправления деформации, например, корсеты разных видов и форм) и протезы (модели любой части тела или конечностей, устанавливающихся на место после травм или серьезных заболеваний для частичного или полного восстановления функций).

Говоря об ортопедии, нельзя не сказать о важном ее разделе – детской ортопедии. Поскольку детский организм, и в том числе опорно-двигательный аппарат, находится в постоянно развитии и процессе роста, то и лечение всех деформаций и патологий проводится в соответствии с этой характерной чертой.

>5 распространенных ортопедических заболеваний у детей

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС)

ДТБС является врожденной патологией одного или обоих тазобедренных суставов. Различают врожденный вывих бедра, предвывих, подвывих, а также рентгенологически незрелый тазобедренный сустав. В группе риска находятся недоношенные детки, при неправильном лежании плода в чреве матери и малыши из многоплодной беременности.

ДТБС у девочек встречается в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Также патология носит наследственный характер.

Чем раньше детский ортопед поставит диагноз и назначит лечение, тем вероятнее дисплазия будет устранена. Терапия, начатая после 3-месячного возраста ребенка, считается поздней.

Симптомы ДТБС

Консультация детского ортопеда при подозрении на дисплазию необходима при следующих отклонениях:

  • неполное разведение ножек малыша, особенно с отличием в разные стороны;
  • при сведенных ножках наблюдается асимметрия ягодичных складок;
  • при разведении ножек слышен щелчок в тазобедренном суставе;
  • одна из ножек развернута наружу.

В современных клиниках в первые месяцы жизни всем новорожденным делают УЗИ тазобедренных суставов. Если УЗИ-диагност подозревает ДТБС, проводится рентгенография для подтверждения патологии.

Основное лечение дисплазии тазобедренных суставов состоит в длительном непрерывном удержании ног ребенка ортопедическими шинами или же гипсовыми повязками в разведенном положении. Ножки освобождают только на время водных процедур и смены подгузников. Дополнительно могут назначить физиопроцедуры и массаж.

Анатомия ладьевидной кости и лечение если она выпирает и болит

  • Особенности анатомии ладьевидной кости
  • Переломы ладьевидной кости
  • Болезнь Келлера

Многие годы пытаетесь вылечить ГРИБОК?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить грибок принимая каждый день…

Ладьевидная кость стопы является структурным элементом предплюсны. По форме она уплощена сзади и спереди, локализуется ближе к внутреннему краю стопы. Среди основных патологий, которые могут затронуть ладьевидную кость стопы, следует более подробно ознакомиться с переломом и болезнью Келлера (остеохондропатия ладьевидной кости).

Особенности анатомии ладьевидной кости

Ладьевидная кость на своей задней поверхности имеет вогнутую суставную поверхность. С ее помощью происходит соединение с головкой таранной кости. На передней поверхности ладьевидной кости есть клиновидная суставная поверхность, которая предназначена для сочленения с клиновидными костями в количестве трех штук.

Ладьевидная кость имеет выпуклую верхнюю поверхность. Латеральная ее поверхность сочленяется с кубовидной костью. Вогнутая нижняя поверхность кости в медиальном отделе имеет бугристость, которую можно прощупать через кожу.

Переломы ладьевидной кости

При поиске информации о патологиях ладьевидной кости можно наткнуться на статьи про перелом ладьевидной кости кисти. Действительно, кости в предплюсне и запястье имеют одинаковое название, отражающее особенности их формы. Чтобы поиск данных не включал материал про перелом ладьевидной кости запястья, следует сразу сузить круг поиска, указывая точную локацию этого анатомического элемента.

Перелом ладьевидной кости стопы входит в категорию костных повреждений средней части ступни. Причин перелома может быть несколько, а именно:

  • Прямая травма. Она возможно, если уронить тяжелую вещь на область стопы. Часто в подобных ситуациях перелом имеет сочетанный характер, то есть повреждается не изолированно ладьевидная кость, но также клиновидная и кубовидная.
  • Непрямая травма. Такое возможно в случае чрезмерного, насильственного сгибания ступни в подошве. Из-за этого происходит зажатие ладьевидной косточки между клиновидными костями и таранной костью. При этом возможны два варианта перелома: или отрыв края тыла ладьевидной косточки, или отрыв самой кости по месту ее бугристости в нижнемедиальном фрагменте.
  • Дорожно-транспортное происшествие. Этот фактор провоцирует компрессионный перелом.
  • Усталостные переломы. Такое повреждение в ладьевидной косточке, как левой, так и правой, чаще встречается у тех, кто профессионально занимается спортом и танцами (гимнастика, балет). Также усталостные переломы могут быть спровоцированы ранней нагрузкой на область стопы после терапии.

Симптоматика переломов

При переломах пациенты жалуются на то, что болит ладьевидная косточка, объективно наблюдается отечность мягких тканей пораженной области. Отек может достигать голеностопного сустава.

В том случае, когда из-за перелома ладьевидной кости случился вывих ее участка к тыльной поверхности ступни, по месту припухлости можно прощупать выступ, который будет заметно выпирать.

Пациент, получивший перелом, не способен полностью опираться на пораженную стопу — он может делать упор только на пяточную область. Нагрузки любой интенсивности на область 1,2,3 костей плюсны провоцируют сильную боль, передающуюся на ладьевидную косточку.

В той ситуации, если у пациента наблюдается изолированный отрыв костного осколка по месту бугристости, боль будет локализована в нижнемедиальной части анатомического образования. Здесь же будет наиболее выражена отечность.

Диагностика переломов

Диагноз подтверждается на основе анамнеза, спектра жалоб пациента, осмотра и результатов рентгена. В наиболее сложных ситуациях должны быть проведены такие исследования, как компьютерная томография, сцинтиография.

Лечение переломов

Лечение перелома ладьевидной кости стопы определено особенностями и степенью тяжести повреждения. В случае закрытого перелома при отсутствии смещения пациенту накладывается циркулярная гипсовая повязка. При этом обязательно моделируется нижний свод стопы. Травматолог должен установить супинатор для профилактики уплощения свода ступни.

Если при переломе возникло смещение костных отломков, лечение предполагает первоначальную репозицию. Ее проводят или после внутрикостного обезболивания, или после введения наркоза. Во время репозиции нога должна быть согнута в колене, ступня при этом ориентирована горизонтально. Корректное проведение репозиции возможно при участии двух врачей.

При сочетании перелома и вывиха ладьевидной косточки используют конструкцию Черкес-Заде. Она имеет вид металлических спиц, одна из которых проводится сквозь пяточную кость, а другая вставляется через головки костных структур плюсны. Такое оперативное вмешательство проводится только под общим наркозом.

Гипсовые повязки при переломах ладьевидной кости накладываются на срок от 6 до 8 недель, в некоторых случаях необходим более продолжительный период иммобилизации пораженной ноги. Лечение предполагает регулярный рентгенологический контроль.

Для того, чтобы восстановление после перелома проходило хорошо, важна ранняя полноценная диагностика и корректное лечение. Кости стопы находятся в тесной взаимосвязи между собой, и поэтому нарушение целостности и функциональности одной из них не может не затрагивать остальные.

Даже при сильном повреждении ладьевидной кости врачи редко принимают решение о ее полном удалении — это зачастую приводит к таким последствиям, как деформирование, искривление ступни.

Последствия переломов

К наиболее распространенным последствиям перелома ладьевидной кости относятся:

  • Хромота.
  • Плоскостопие.
  • Вальгусная деформация стопы.
  • Укорочение ступни.
  • Снижение трудоспособности вплоть до ее полной потери.
  • Хронический болевой синдром (стопа может болеть постоянно).

Реабилитация после перелома

Чтобы полностью восстановить функциональность пораженной ноги после перелома, необходимо прибегать к таким мерам:

  • упражнения лечебной физкультуры;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • массаж;
  • ванночки с морской солью;
  • плавание;
  • предпочтение ортопедической обуви.

Врач даст более подробные рекомендации для более быстрого и эффективного восстановления после получения травмы.

Болезнь Келлера

Эта патология представляет собой болезнь, которая поражает костные структуры стопы. Обычно ее выявляют в детском и юношеском возрасте, у взрослых она встречается редко. Болезнь Келлера протекает по типу остеохондропатии, то есть постепенно происходит разрушение костной ткани, а затем медленное ее восстановление.

Данная патология впервые была описана рентгенологом Келлером. При развитии этой болезни нарушается приток крови к костям ступни. Из-за этого ткани не получают достаточное количество кислорода и веществ, необходимых для корректного функционирования.

Причины болезни Келлера

Заболевание прогрессирует в результате действия причин, провоцирующих нарушения кровоснабжения костных структур. В качестве них могут выступать:

  • Постоянная травматизация.
  • Эндокринные патологии (болезни щитовидной железы, диабет).
  • Плоскостопие.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Неудобная, тесная обувь.

Стадии болезни Келлера

  • Асептический некроз. Структура кости разрушается, снижается ее плотность.
  • Перелом компрессионного типа. Новая костная ткань, начинающая формироваться на месте разрушенной, не выдерживает обычные нагрузки. Из-за этого возможны переломы.
  • Фрагментация. Рассасывание поврежденных элементов при помощи остеокластов.
  • Репарация, или восстановление структуры и функциональности костной ткани. Эта стадия реализуется только при восстановлении нормального кровоснабжения пораженной области.

Симптоматика

Чаще всего патология 1 типа развивается у детей от трех до семи лет, причем частота болезни у мальчиков гораздо выше. Поражение ладьевидной кости провоцирует припухлость, болезненность, нарушение возможности передвижения. Появляется хромота. Патология носит односторонний характер (возникает слева или справа), длится не более года.

Заболевание 2 типа характерно для пациенток подросткового возраста. Чаще болезнь носит двусторонний характер. Проявляется в виде хромоты, боли, девушки испытывают дискомфорт при ходьбе. Продолжается патология этого типа около двух лет.

Диагностика и лечение

Диагноз “болезнь Келлера” ставится на основе анамнеза и анализа рентгеновских снимков. Степень и разновидность болезни определяют исходя из стадии развития патологического процесса.

Лечение заболевания предполагает наложение гипсовой повязки. Это необходимо для уменьшения нагрузки на область стопы, обеспечения ее максимальной поддержки. Повязка накладывается на полтора месяца.

После того, как врач снимет гипс, стоит позаботиться об ограничении нагрузки, активных движений. Следует подобрать ортопедическую обувь — ее ношение способствует уменьшению боли и восстановлению кровоснабжения.

В редких случаях возникает необходимость в оперативном лечении. Во время вмешательства формируются каналы в ладьевидной кости. Это нужно для того, чтобы в них начали расти сосуды, и трофика костной ткани нормализовалась. После операции требуется проведение физиотерапии и прием лекарств, назначенных лечащим врачом.

Чтобы не подвергать область стопы и ладьевидную кость в частности риску переломов и иных патологий, следует внимательнее относиться к собственному здоровью. Нужно носить правильно подобранную обувь, не перегружать стопу, принимать ножные ванночки с морской солью, следить за питанием и пить витаминно-минеральные комплексы. При обнаружении любых патологических симптомов (боль, припухлость, ограничение подвижности) стоит немедленно обратиться к врачу. Специалист проведет необходимые диагностические манипуляции, выявит болезнь, после чего сможет ее правильно лечить.

Метки: Вальгусная деформация, Кости, Лечение суставов, Перелом, Плоскостопие, Травмы

Остеохондропатия

Остеохондропатия (синоним: асептический некроз кости, апофизит) — это заболевание эпифизов и апофизов костей, встречающееся в детском и юношеском возрасте. Поражаются чаще всего головка бедренной кости (см. Пертеса болезнь), бугристость большеберцовой кости, головки плюсневых костей, тела позвонков и реже другие кости. Остеохондропатия проявляется болями и нередко припухлостью в пораженной области. Диагноз, как правило, устанавливают при рентгенологическом исследовании. Прогноз при остеохондропатии благоприятен, однако при неправильном лечении это заболевание может стать причиной развития артроза (см.).

Остеохондропатия (osteochondropathia; от греч. osteon — кость, chondros — хрящ и pathos — страдание, болезнь; синоним: асептический некроз кости, эпифизеонекроз, апофизит) — группа патологических процессов, характеризующихся своеобразным изменением губчатого вещества коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, часто сочетающихся с изменениями суставного хряща и заканчивающихся деформацией пораженной кости.

Этиология и патогенез. Остеохондропатия возникает в результате местного нарушения питания кости, причины которого, по-видимому, различны при разных локализациях процесса (перегрузки, микротравмы и пр.).

Остеохондропатия отличается определенным фазовым течением. В основе процесса лежит самопроизвольно возникающий асептический подхрящевой некроз костной ткани (I фаза), осложняющийся вторичным патологическим вдавленным переломом некротизированного участка (II фаза, импрессионный перелом). Смежная соединительная ткань (суставной и ростковый хрящи, суставная сумка, надкостница, связки) участвует в рассасывании некроза и замещении элементов его остеоидным веществом (III фаза, фаза рассасывания, фрагментации), далее окостеневающим. В результате костная структура пораженного отдела восстанавливается (IV фаза, фаза восстановления) и остеохондропатия самопроизвольно заканчивается, однако с различной степенью деформации пораженного отдела (V фаза, конечная). При значительности этой деформации соответственно и постепенно моделируется, деформируясь, суставной конец смежной кости данного сустава; так постепенно может возникнуть деформирующий процесс (артроз) — обычное осложнение остеохондропатии. Практически отдельные фазы частично наслаиваются по времени одна на другую.

Существуют определенные кости скелета и типичные места в этих костях (покрытые хрящом) для локализации остеохондропатии. В литературе различные локализации остеохондропатии часто (и не всегда точно) обозначают по фамилиям впервые описавших их авторов. Так, остеохондропатию лонно-седалищного соединения называют болезнью Ван-Некка, тела позвонка — болезнью Кальве, ладьевидной кости стопы — болезнью Келера I, головок плюсневых костей — болезнью Келера II, полулунной кости запястья—болезнью Кинбека, головки бедра — болезнью Пертеса или Легга — Кальве — Пертеса (см. Пертеса болезнь), бугристости большеберцовой кости — болезнью Осгуда — Шлаттера (см. Шлаттера болезнь), ладьевидной кости запястья — болезнью Прайзера, сесамовидной кости I плюсне-фалангового сустава — болезнью Ренандера— Мюллера, грудинного конца ключицы — болезнью Фридриха, ядра окостенения пяточной кости — болезнью Хаглунда — Шинца, апофизов тел позвонков — болезнью Шейерманна —May, медиального мыщелка бедра, а также головчатой возвышенности плечевой кости— болезнью Кенига. Некоторые авторы относят к остеохондропатии и изменения формы позвонков — болезнь Кюммеля. Ограничиваться в диагностическом заключении краткой фразой, например «болезнь Келера II», нельзя; следует определить и фазу болезни, от которой зависят те или иные лечебные и трудовые назначения и ограничения.

Патологическая анатомия остеохондропатии изучена на препаратах, полученных при операциях. Сущность патологоанатомических изменений одинакова при всех заболеваниях, относящихся к группе остеохондропатий.

Начальные стадии болезни не изучены, так как операции по поводу остеохондропатии производятся в поздних стадиях. На высоте болезни макроскопически бывает выражена деформация пораженного отдела кости или всей кости при локализации процесса в мелких костях. При болезни Кальве позвонок сплющен, иногда больше в заднем отделе. При болезни Пертеса уплощается головка бедра; по краям ее образуются костные утолщения в виде валиков. При болезни Келера I ладьевидная кость стопы уплощена (рис. 1). При болезни Келера II уплощаются головки пораженных плюсневых костей. При болезни Кюммеля пораженные позвонки уменьшаются в высоту, принимают клиновидную форму, рарефицируются. При болезни Осгуда — Шлаттера деформируется область бугристости большеберцовой кости. При болезни Кенига (osteochondritis dissecans) участок медиального мыщелка бедра с течением времени отторгается и находится в полости сустава в виде свободного суставного тела — участка губчатой кости, покрытого суставным хрящом. По линии отделения от кости располагается узкая зона фиброзной ткани. В костной части фрагмента можно видеть микромозоли, спаивающие сломанные балочки. В длинных костях и мелких костях кистей и стоп основные изменения локализуются в субхондральных зонах. Микроскопически здесь видны беспорядочно располагающиеся мелкие костные фрагменты, представляющие собой обломки костных балок; остеоциты в них не красятся. Встречаются и обломки хряща с дистрофическими изменениями, а иногда с пролиферацией хрящевых клеток. В этой же зоне лежат бесструктурные белковые массы (рис. 2). Часть их образована, по-видимому, уплотнившимся фибрином, часть представляет собой основное вещество хряща. В эти бесструктурные массы выпадают зернистые осадки извести, что иногда неправильно принимают за распад кости (костная мука). В костных балочках можно уловить следы бывших когда-то переломов: отдельные балочки спаяны между собой микромозолями, встречаются участки новообразованного костного вещества, в которое впаяны старые костные балочки, лишенные остеоцитов. Иногда новообразованное костное вещество имеет характер остеоида.

Рис. 1. Деформация ладьевидной кости.
Рис. 2. Белковые массы в межкостных пространствах.

Последовательность патологоанатомических изменений при остеохондропатии трактуется двояко. Одни считают, что в основе остеохондропатии лежит первичный асептический некроз костных балок с последующими их переломами и иногда переломом всей кости. Другие относят остеохондропатию к микротравматическим заболеваниям: первично возникают микропереломы костных балок, срастание их происходит в условиях продолжающейся функциональной нагрузки, поэтому заживление неполноценно и сопровождается развитием деформаций. См. также Костная ткань (патологическая анатомия). Т. Виноградова.

Клиническая картина и симптомы. Остеохондропатия — это заболевание растущего организма и наблюдается главным образом у детей, подростков и юношей, реже у младенцев и лишь при некоторых локализациях в цветущем возрасте. Начало болезни в большинстве незаметное и постепенное. Ведущими клиническими признаками являются строго локализованные боли, усиливающиеся при нагрузке и вызывающие щажение данного отдела, ограничение движений в нем, а также болезненность при давлении на пораженный отдел и по длинной оси кости; нередка местная припухлость и даже гиперемия. Лихорадка, изменения периферической крови, натечные абсцессы и свищи отсутствуют.

Уверенный диагноз и дифференциальная диагностика возможны только на основе рентгенологических данных. Дифференцировать остеохондропатию в зависимости от локализации необходимо с туберкулезом, переломом, зоной перестройки, неспецифическими артритами, рахитом, кессонной болезнью и пр. Необходимо учесть, что ряд заболеваний костей (туберкулез, эозинофильная гранулема и пр.) может осложниться остеохондропатией.

Прогноз при остеохондропатии благоприятен, поскольку заболевание самопроизвольно заканчивается. Для предупреждения увеличения объема некроза и степени патологического вдавления кости целесообразно разгрузить пораженный отдел в 1—II—III фазах болезни; это облегчает репарацию и более совершенное восстановление формы кости в IV фазе остеохондропатии.

При исследовании скелета по другим поводам иногда на рентгенограммах удается выявлять изменения, типичные для последствий некогда перенесенной и не замеченной больным остеохондропатией. Нередки и случаи обращения за помощью людей лишь с жалобами на остеоартроз, возникший в результате незаметно перенесенной остеохондропатии.

Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве, плоский, остеонекротический позвонок) встречается у младенцев, детей и подростков в грудном, поясничном или шейном отделе; на уровне незначительного углового кифоза рентгенологически выявляется прогрессирующее спадение тела одного позвонка до 1/2 — 1/4 и более обычной высоты, больше спереди, при небольшом выстоянии его переднего отдела. Интенсивность тени пораженного позвонка вследствие некроза и патологической компрессии усилена. Высота смежных межпозвонковых щелей чаще увеличена. В течение нескольких лет высота пораженного позвонка (чаще неполностью) и нормальный рисунок тени его на рентгенограммах восстанавливаются.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I) заболевают младенцы, дети и подростки, значительно чаще мальчики. На рентгенограммах тень ядра окостенения ладьевидной кости во II фазе истончается и затемняется, а обе смежные суставные щели расширяются. В III фазе тень ядра фрагментируется, а затем восстанавливается без лечения.

Остеохондропатия головки II, реже III — IV плюсневых костей (болезнь Келера II) связана с усиленной нагрузкой плюсны (плоскостопие). Наблюдается солитарное, реже множественное, поражение у подростков и людей молодого возраста, чаще у женщин. Во II фазе пораженная головка уплощается и уплотняется, смежная суставная щель расширяется. В III фазе головка выглядит как бы состоящей из отдельных фрагментов. Затемнение и неравномерность тени головки исчезают в IV фазе, обычно заканчивающейся самопроизвольно не позже третьего года заболевания. Щель смежного плюсне-фалангового сустава остается расширенной навсегда; основание смежной фаланги моделируется по головке плюсневой кости. В V фазе возможны различные степени деформации головки — от едва заметной и до очень грубой с остеофитами.

Остеохондропатия полулунной кости запястья (болезнь Кинбека) характерна для людей в возрасте 15—30 лет, усиленно нагружающих запястье. Особенность данной локализации остеохондропатии в длительности (до 2 лет и более) I фазы болезни, т. е. фазы отрицательных рентгенологических данных, что при недостаточном учете локальных клинических явлений и профессии нередко вызывает неоправданные подозрения в симуляции. Уплощение, деформация и уплотнение косточки во II фазе сменяются неравномерностью ее тени в III фазе и гомогенизацией в IV фазе, однако без восстановления первоначальной формы и величины кости к концу болезни.

Для очень редкой остеохондропатии одной, чаще медиальной, из сесамовидных костей I плюсне-фалангового сустава (болезнь Ренандера — Мюллера) также типична рентгеноклиническая картина болезни в динамике, но без восстановления нормальных формы и величины пораженной кости к концу болезни.

Остеохондропатия ядра (ядер) окостенения бугра пяточной кости (болезнь Хаглунда — Шинца) очень редка и гистологически не доказана. Свойственна детям и подросткам. Убедительными доводами в пользу наличия этой болезни служат явственное смещение I из фрагментов ядра окостенения бугра и утолщение хрящевой, прозрачной для рентгеновых лучей, прослойки между ядром и массивом пяточной кости.

Шейерманн и May (Н. Scheuermann, С. Май) описали заболевание грудной части позвоночника в подростковом и раннем юношеском возрастах, чаще у мужчин, как остеохондропатию апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May), как причину так называемых юношеского кифоза. Основанием послужила рентгенологическая картина изменений в апофизах позвонков, сходная с остеохондропатией, но гистологически не доказанная. Некоторые авторы изменения при юношеском кифозе относят за счет хронической травмы апофизов при перегрузке позвоночника с развитием передних хрящевых грыж и последующими деформациями. Местные боли редки и не интенсивны. Рентгенологически в динамике наблюдаются единичные или множественные неровности площадок тел пораженных грудных, реже верхних поясничных, позвонков (обусловленных хрящевыми грыжами межпозвонковых дисков), отставание их в росте в высоту, формирование здесь кифоза, позже — истончение дисков. В дальнейшем на этом уровне обычно развиваются необратимые деформативно-дегенеративные изменения (остеохондроз).

Изредка в зрелом возрасте на почве перенесенных травм, обычно в головке бедра, возникает поздняя остеохондропатия, динамика которой отличается отсутствием фазы восстановления и повторностью первых трех фаз. Прогноз неблагоприятен вследствие прогрессирующего разрушения головки бедра.

Одна из разновидностей асептического остеонекроза — болезнь Кенига — заключается в постепенном отграничении некротизированного фрагмента от окружающей живой кости грануляциями, а затем в отторжении его через суставной хрящ в полость сустава, где он становится «суставной мышью», иногда ущемляясь. Классическими и наиболее частыми локализациями данной разновидности остеохондропатии являются суставная поверхность медиального мыщелка бедра, головчатой возвышенности плеча и блока таранной кости, редко других отделов скелета.

Келера l болезнь (асептический некроз ладьевидной кости)

Болезнь Келера l (асептический некроз ладьевидной кости) описана Келером в 1908 г. Встречается редко. Заболевают в основном дети в возрасте 3—7 лет; мальчики чаще, чем девочки.

О болезни Келера II читайте в отдельной публикации.

Патология болезни Келера l

Кровоснабжение ладьевидной кости у детей и взрослых идентично и осуществляется из 3-5 ветвей артерии тыла стопы и мелких ветвей подошвенной артерии. Питающие ветви образуют плотную сосудистую перихондральную сеть. Реже кровоснабжение осуществляется из единственного источника (или артерии тыла стопы, или подошвенной артерии). Келлер предположил что заболевание может быть связано с аномальным кровоснабжением, но доподлинный механизм до сих пор не известен. Одна из теорий основывается на поздней оссификации, так как ладьевидная кость оссифицируется у детей в последнюю очередь. Таким образом она может сдавливаться между уже оссифицированными пяточной и клиновидными костями, на фоне роста ребенка и увеличения его веса. Сдавление распространяется на сосуды в центральной губчатой кости, вызывая ишемию, с сопутствующей симптоматикой. В последующем перихондральная сосудистая сеть восстанавливает кровоснабжение, позволяя произойти быстрой реваскуляризации и формированию новой костной ткани.

Стадий заболевания

  1. Асептический некроз
    • разрушение костные балок приводит к резкому снижению плотности костной ткани
  2. Компрессионный перелом
    • ​​за счет снижения плотности костной ткани возникают множественные микропереломы.
  3. стадия фрагментации
    • ​​под воздействием остеокластов происходит рассасывание некротизированных тканей
  4. стадия репарации
    • стадия восстановления нормальной структуры и формы кости
    • возможна при условии адекватного кровоснабжения

Диагностика болезни Келлера I

Рентгенография

  • ладьевидная кость может быть фрагментирована
  • визуализируется пятнистый склероз (аналогичный остеонекрозу любой другой локализации)
  • часто сочетается с отеком мягких тканей

Компьютерная томография/МРТ

КТ/МРТ как правило не требуются для постановки диагноза, но могут быть полезны в неясных случаях.

Рубрики: Мотоспорт

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *